第５号様式（第14条関係）

　　府控除対象特定非営利活動法人助成金支給実績提出書

　　　　　年　　月　　日

　京都府知事　　　　　様

	
主たる事務所の
所　　在　　地
	
 〒

 　　　　　　　　　　　　　電　話（　　）　　－	
	
府内のその他の
事務所の所在地
	
 〒

 　　　　　　　　　　　　　電　話（　　）　　－	
	
（フリガナ）	

法　　人　　名

	
	
（フリガナ）	

代表者氏名
	
                              　                          

条例規定日	
   年　　月　　日              

有効期間
	
 　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
 　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで        

　　助成金の支給を行ったので、京都府控除対象特定非営利活動法人に係る寄附金を定める手続に関する条例第11条第２項の規定により、助成の実績を記載した書類として、次のとおり提出します。

助  成  の  実  績	

支　給　日	
支　給　対　象　者	
支　給　金　額	
助 成 対 象 の 事 業 等	

 　　年　　月　　日	
	
                    円	

 　　年　　月　　日	
	
                    円	

 　　年　　月　　日	
	
                    円	

 　　年　　月　　日	
	
                    円	

 　　年　　月　　日	
	
                    円	

 　　年　　月　　日	
	
                    円	

 　　年　　月　　日	
	
                    円	

 　　年　　月　　日	
	
                    円	

 　　年　　月　　日	
	
                    円	

 　　年　　月　　日	
	
                    円	

 　　年　　月　　日

	
                    円

	
備考　１　この提出書は、府控除対象特定非営利活動法人が助成金の支給を行った場合において、助成の実績を記載した書類を知事に提出するときに使用してください。
２　　「助成対象の事業等」の欄には、事業等の内容を具体的に記入してください。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４（縦長）にしてください。