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別記第１号様式（第５条関係）
	※　受講票の受講番号
（本欄は記入しないこと）	

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
年 　　月 　　日
 　京都府知事　　　　　　　　　様
                                   　　　    （申請者）住　所

                                         　　　      氏　名           　　　  　　           

京都府地震被災建築物応急危険度判定士登録申請書

     京都府地震被災建築物応急危険度判定士登録制度要綱第５条第１項の規定により、応急危険度判定士としての
　 登録を申請します。

	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　名	
	性　別	男　　・　　女	

	
			生年月日	　　　　年　　　月　　　日	         歳		

住　　　所

	〒 　 　 　－　 　 　 　
　

（電話番号）　　　　－　　　　－
（FAX番号）　　　　－　　　　－
（携帯電話番号）　　　　－　　　　－
		
	登　録　資　格
	建　築　士	１級　・　２級　・　木造	登録年月日	年　　　月　　　日		
			登録番号	大臣　　・　　都道府県　　　　　第　　　　　　　　　　号		
		特定建築物
調査員	登録年月日	年　　　　　　月　　　　　　日		
			登録番号	第　　　　　　　　　号		
		そ　の　他			
	個人が所属する建築関係団体	　１　（一社）京都府建築士会　（所属支部名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　２　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）		
	他の資格等	　１　昇降機等検査員　　２　その他　（無線　　　級、　　　　　　　　　　　　）		
※
備考欄	
	※
登録欄	　　　　年　　　月　　　日	
			　　　　第　　　　　　　号	
（記入注意）

<<写真貼付欄>>

　１　※印欄は、記入しないでください。
　２　写真裏面には、氏名及び撮影年月日を記入して

写 真1

６ヶ月以内
無帽、正面
上半身
無背景

縦４㎝×横３㎝

     ください（本紙<<写真貼付欄>>と別紙「登録証用紙」に貼付）。
　３　建築士及び特定建築物調査員以外の方は、登録資格の
その他の欄に建築に関する行政経験、建築主事資格合格
番号、建築士試験合格証書番号等を記入してください。
　４　添付書類　
　（１）次の各号の一に掲げる書類
    ・建築士の免許証の写し
    ・特定建築物調査員資格者証の写し
    ・その他の登録資格については、それを証する書類
  （２）京都府地震被災建築物応急危険度判定士講習会受
     講修了証の写し又は知事が定める書類
　５　裏面も記入してください。

                                                                                            　　 ２／２
勤務先	名　称		
	所在地	〒 　 　 　－　 　 　 　
　

                                  　　　　 （電話番号）　　　　－　　　　－
                                   　　　　（FAX番号）　　　　－　　　　－	
勤務先が所属する
建築関係団体	 １　（一社）京都府建築士事務所協会　（所属支部名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 ２　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
業務の種別
 主たる業務の１つを 選び当該番号に
 ○印をしてください	 １　建築設計（２及び３を除く。）　　 ２　構造設計　 　３　設備設計　 　４　積算
 ５　工事監理又は工事の指導監督　 ６　現場管理　 　７　技能労務　 　８　調査又は鑑定
 ９　手続き代理　 　10　敷地選定等の企画　　 11　研究又は教育　　12　行政
13　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
緊急

連絡先	名　称	自宅　　・　　勤務先　　・　　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　	
	所在地	〒 　 　 　－　 　 　 　
　

                                  　　　　 （電話番号）　　　　－　　　　－
                                   　　　　（FAX番号）　　　　－　　　　－	
判定協力
 協力できる項目の
 符号に○印をして
 ください（重複可）	　要請があった場合、下記について協力できます。
　　Ａ　判定調査団員として、被災地に派遣されることに協力できる。
　　Ｂ　病院、学校など、判定を優先する建物の判定に協力できる。
　　Ｃ　居住地や勤務先の周辺地域において、被災建築物の判定に協力できる。	

そ　の　他
（特記事項）

	
（記入注意）
　１　「業務の種別」及び「勤務先」の欄は、建築に関する業務に従事しているときに記入してください。