別記第４号様式（第８条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１／２

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年 　　月 　　日
 　京都府知事　　　　　　　　様	
	判定士登録番号	第　　　　　号	登録年月日	　　　　　　年　　月　  日		
                                                                                                    
                                   　　　    （届出者）住　所

                                         　　　      氏　名           　　　  　　           

京都府地震被災建築物応急危険度判定士登録事項変更届

     京都府地震被災建築物応急危険度判定士登録制度要綱第８条第１項の規定により、登録事項に変更が生じた
　 ので届け出ます。	

		変　　更　　前	変　　更　　後	

	
	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　名	

	

住　　　所

	〒 　 　 　－　 　 　 　
　

　（電話番号）　 　　－　 　　－
　（ＦＡＸ番号）　 　　－　 　　－
　（携帯電話番号）　 　　－　 　　－　　　　	〒 　 　 　－　 　 　 　
　

　（電話番号）　 　　－　 　　－
　（ＦＡＸ番号）　 　　－　 　　－
　（携帯電話番号）　 　　－　 　　－　		
	登
録
資
格	建築士	１級・２級・木造	登録年月日	　　年　月　日	１級・２級・木造	登録年月日	　 　年　月　日		
			登録番号	大臣　　　・　　都道府県　　　第　　　　　　　　　　号	登録番号	大臣　　　・　　都道府県　　　第　　　　　　　　　　号		
		特定建築物
調査員	登録年月日	　　 　年　　月　　日	登録年月日	　　 　年　　月　　日		
			登録番号	       第　　　　　　　　号	登録番号	      　 第　　　　　　　　　号		
		そ　の　他				
	個人が所属する建築関係団体	 １ （一社）京都府建築士会（所属支部名：　　　　　　　　　　）
 ２ その他（　 　　　　　　　　　　　　　 ）
	 １ （一社）京都府建築士会（所属支部名：　　　　　　　　　 　　）
 ２ その他（　　　　　　　　　　　　　　   ）
		
	他の資格等	 １ 昇降機等検査員  ２ その他（無線　　　級、　　　　　　　　　　）	 １ 昇降機等検査員  ２ その他（無線　　　級、　          ）		
※
備　考　欄	
	※
登　録　欄	　　　　　年　　　月　　　日	
			　　　　　第　　　　　　　号	
（記入注意）
１　※印欄は、記入しないでください。                                        　 <<写真貼付欄>>(氏名変更の場合のみ)

写 真１

６ヶ月以内
無帽、正面
上半身
無背景

縦４㎝×横３㎝

２　登録資格に変更がある場合、次の各号の一に掲げる書類を添付してください。
・建築士の免許の写し

・特定建築物調査員資格者証の写し
・その他の登録資格については、それを証する書類
３　氏名に変更がある場合、次の書類を添付し併せて登録証を返納してください。
    ・写真（裏面には、氏名及び撮影年月日を記入してください。（本紙<<写真貼
　　 付欄>>と別紙「登録証用紙」に貼付）
・登録証用紙
４　裏面も記入してください。

変更がある場合に変更後の内容を記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ２／２

勤務先

	
名　称

	

所在地

	〒 　 　 　－　 　 　 　

                                  　　　　 （電話番号）　　　　－　　　　－   
                                   　　　　（ＦＡＸ番号）　　　　－　　　　－   	
勤務先が所属する
建築関係団体	 １　（一社）京都府建築士事務所協会　（所属支部名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 ２　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
業務の種別
 主たる業務の１つ 
 を選び該当番号に 
 ○印をしてください 	 １　建築設計（２及び３を除く。）　　 ２　構造設計　 　３　設備設計　 　４　積算
 ５　工事監理又は工事の指導監督　 ６　現場管理　 　７　技能労務　 　８　調査又は鑑定
 ９　手続き代理　 　10　敷地選定等の企画　　 11　研究又は教育　　12　行政
13　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

緊急

連絡先

	
名　称
	
自宅　　・　　勤務先　　・　　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

所在地

	〒 　 　 　－　 　 　 　
　

                                   　　　　（電話番号）　　　　－　　　　－   
                                   　　　　（ＦＡＸ番号）　　　　－　　　　－   	
判定協力
 協力できる項目の
 符号に○印をして
 ください（重複可）	　要請があった場合、下記について協力できます。
　　Ａ　判定調査団員として、被災地に派遣されることに協力できる。
　　Ｂ　病院、学校など、判定を優先する建物の判定に協力できる。
　　Ｃ　居住地や勤務先の周辺地域において、被災建築物の判定に協力できる。	
（記入注意）
１　「業務の種別」及び「勤務先」の欄は、建築に関する業務に従事しているときに記入してください。