別記第３号様式（第７条関係）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年 　　月 　　日
 　京都府知事　　　　　　　様
                                    　　　    
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名           　　　  　　          

京都府地震被災建築物応急危険度判定士登録証再交付申請書

　　下記理由により、京都府地震被災建築物応急危険度判定士登録証を失ったので、京都府地震被災建築
　物応急危険度判定士登録制度要綱第７条第１項の規定により、登録証の再交付を申請します。
　　なお、失った登録証を発見したときは、これを返納します。

	　フリガナ　
　氏　名　	
	　性　別　	男　　・　　女	

	
			生年月日	　　年　　月　　日	歳　		

　住　所　

	〒 　 　 　－　 　 　 　
　

（電話番号）　　　　－　　　　－　
（FAX番号）　　　　－　　　　－
（携帯電話番号）　　　　－　　　　－

失った理由

		

 ※
備　考　欄
		
※
登　録　欄
	    　　　　年　　　月　　　日　　　	
			  　　　　　第　　　　　　　号　　　	
　（記入注意）
　１　※印欄は、記入しないでください。
　２　写真裏面には、氏名及び撮影年月日を記入してください。（本紙<<写真貼付欄>>と別紙「登録証用紙」に貼付）

　　　　　　　     　　　　　　　　　　　　                           　<<写真貼付欄>>

写 真1

６ヶ月以内
無帽、正面
上半身
無背景

縦４㎝×横３㎝